El exceso de peso corporal ha sido un problema que se hace presente con más frecuencia en la práctica clínica. La organización mundial de la salud (OMS) define el estado nutricional haciendo uso del índice de masa corporal (IMC), dividiendo los valores en cuatro categorías: Un IMC menor a 18,5 se considera como bajo peso, entre 18,5-24,9 normopeso, sobrepeso corresponde a un IMC entre 25 – 29.9 y obesidad en sus diferentes grados con un IMC de 30 o más.
En el embarazo, junto con el crecimiento fetal, existe una serie de cambios fisiológicos que provocan un aumento de peso en la mujer, tales como el aumento de volumen circulante sanguíneo, edema, crecimiento de mamas y anexos embrionarios. La distribución de la ganancia de peso final (noveno mes de embarazo) en una mujer normopeso que gane 12 kg
Complicaciones fetales de la obesidad en la gestación
- Anomalías congénitas: mayor riesgo de embarazos con defectos en el cierre del tubo neural,hidrocefalia, anomalías cardiovasculares, orofaciales o reducción de extremidades.
- Parto prematuro: El parto prematuro asociado a obesidad puede ser por causa espontánea, especialmente en los prematuros extremos o por indicación médica debido a patologías asociadas al embarazo y la obesidad, tales como diabetes o preeclampsia. Comparado con mujeres de peso normal, el riesgo de parto prematuro aumenta a mayor IMC, existiendo una asociación alta para los prematuros extremos (<28 semanas)
- Macrosomía fetal y retención de hombro
- Síndrome metabólico
CONTROL PRECONCEPCIONAL
La consulta preconcepcional ofrece una excelente oportunidad para el correcto manejo de una mujer con malnutrición por exceso. En esta instancia se debe:
- Informar los riesgos de complicaciones médicas y obstétricas durante el embarazo, parto y puerperio.
- Fomentar la reducción de peso a través de dieta y ejercicio físico
- Recomendar el uso de ácido fólico (5 mg/día) desde tres meses antes de la concepción hasta las 12 semanas. Esta indicación se justifica dado el incremento de riesgo de defectos del tubo neural en gestantes obesas.
- Administrar suplementos con 400 UI/día de vitamina D al día durante el embarazo y la lactancia. Se ha observado una disminución de vitamina D proporcional al aumento del IMC.
La pérdida de peso previa al embarazo ha demostrado ser la intervención más efectiva en paciente obesas para mejorar el resultado materno y perinatal. Pérdidas de peso no muy significativas mejoran de manera drástica las comorbilidades tanto maternas como fetales.
Las principales estrategias en la baja de peso preconcepcional son las modificaciones alimentarias, el ejercicio, y los cambios en el estilo de vida. Se ha comprobado la utilidad de estas intervenciones en la reducción de peso, por ejemplo, las intervenciones alimentarias reducían hasta en un 20% la ganancia de peso excesiva durante el embarazo.
Algunas estrategias que se han usado de manera efectiva en el periodo preconcepcional son:
- Entrevista Motivacional: Intervenciones individualizadas, costo y tiempo – efectivas, centradas en la paciente, que tienen como objetivo explorar las motivaciones y ambivalencia que puede tener la paciente en torno a la baja de peso, y poder superar de manera acompañada los estilos de vida no saludables. Ha demostrado utilidad en lograr disminución del peso, modificaciones alimentarias y aumento en la actividad física de estas pacientes. En revisiones recientes, esta intervención ha sido asociada con una disminución significativa del peso, pero no del IMC. Sin embargo, se estima que variaciones entre el 5 al 7% del peso en el periodo preconcepcional pueden tener un gran impacto en el resultado metabólico durante el embarazo.
- Medicamentos: Se consideran dos grandes familias de fármacos en la reducción del peso corporal; los anorexígenos, y los fármacos que disminuyen la absorción de lípidos en el intestino. Adicionalmente, la metformina, ha sido asociada a una disminución de peso en pacientes con síndrome metabólico, resistencia a la insulina y diabetes. Los medicamentos deben ser prescritos con cautela, siempre por un especialista, y en el contexto de cambios conductuales que promuevan estilos de vida saludable.
- Cirugía bariátrica: La cirugía bariátrica (restrictiva o malabsortiva) es una solución eficiente para la obesidad al lograr pérdida de peso sostenida en el tiempo. En general se indica a mujeres con IMC > 40 o > 35 si existen comorbilidades. Se ha demostrado que la cirugía bariátrica disminuye significativamente complicaciones gestacionales como: diabetes pregestacional, diabetes gestacional, síndrome hipertensivo del embarazo, preeclampsia y macrosomía fetal, sin producir cambios en la mortalidad perinatal. Sin embargo, la cirugía bariátrica se asocia a mayor frecuencia de recién nacidos pequeños para la edad gestacional, parto prematuro y complicaciones quirúrgicas no obstétricas de la cirugía bariátrica. No se ha demostrado un efecto benéfico de la cirugía bariátrica en reducir la tasa de malformaciones congénitas y la frecuencia de operación cesárea.
Se sugiere diferir el embarazo a 12-24 meses después de la cirugía bariátrica, de modo que el peso de la mujer ya se haya estabilizado. Es importante sospechar deficiencias nutricionales en pacientes sometidas a estas técnicas quirúrgicas, especialmente vitamina D, vitaminas del complejo B (B6, B9 yB12) y hierro. Se recomienda medir sus niveles y/o suplementar estas vitaminas en forma preconcepcional y durante el embarazo. La suplementación oral es el manejo de primera línea, pero en caso de fracaso, se recomienda la suplementación por vía parenteral.
CONTROL PRENATAL Y DEL TRABAJO DE PARTO
Durante el control prenatal se deberá realizar:
- Control seriado de IMC y presión arterial
- Control de Incremento de peso: El IMC pregestacional se considera un buen predictor del peso del recién nacido según la categoría en la que se encuentre la embarazada. En la siguiente tabla se muestra las recomendaciones de aumento de peso durante el embarazo, según el IMC.
- Promover la realización de actividad física y facilitar consejos dietéticos
- Suplementación con 5mg/día de ácido fólico durante el primer trimestre de embarazo
En el control prenatal es fundamental la estricta vigilancia del peso, calculando el IMC en cada control. Sugerimos un manejo interdisciplinario con nutriólogo o nutricionista, para facilitar el cumplimiento de las metas de aumento de peso antes indicadas. El aumento de peso mayor a las metas indicadas aumenta el riesgo de las complicaciones propias de la obesidad, y, por el contrario, dietas demasiado restrictivas aumentan el riesgo de RCF.
Dada la alta frecuencia de DMG en estas mujeres, parece razonable efectuar el TTG entre 24-26 semanas. Debe recordarse que si en el tercer trimestre, se demuestra crecimiento fetal sobre el pc 90, el TTG debe repetirse.
Las ecografías deben efectuarse en centros especializados, pues estas las embarazadas obesas tienen mayor riesgo de anomalías congénitas y al mismo tiempo presentan mayor dificultad diagnóstica. Se ha demostrado hasta un 20% menor rendimiento diagnóstico en la detección de malformaciones fetales en embarazadas obesas comparadas con aquellas normopeso.
En mujeres sometidas a cirugía bariátrica, especialmente aquellas con bypass gástrico, es frecuente el Síndrome de Dumping. Estas pacientes generalmente no toleran una carga de glucosa de 75 gr necesaria para el TTG. Recomendamos solicitar glicemia de ayuno y postprandial para monitorizar a estas mujeres.
Intraparto
Dados los mayores riesgos de las embarazadas obesas en relación con el trabajo de parto, parto y puerperio, se recomienda el manejo de estas pacientes en centros especializados, con equipos multidisciplinarios, que permitan mayor seguridad. En términos generales, el manejo del trabajo de parto sigue las mismas directrices que en mujeres con peso normal, pero con mayor atención a las posibles complicaciones propias de estas mujeres. Muchas de las mujeres obesas requieren dosis mayores de ocitocina durante la conducción del trabajo departo, por lo que se recomienda vigilar cuidadosamente la dinámica uterina (control manual) y la progresión del trabajo de parto.
La anestesia peridural es más difícil de instalar, debido a la pérdida de reparos anatómicos, por lo que recomendamos la asistencia de un anestesiólogo experimentado. En aquellas mujeres que requieran una operación cesárea, indicamos 3 gramos de cefazolina si el peso es mayor a 120 kg, a diferencia de los 2 g que indicamos en mujeres con peso 70-120 kg.
Postparto
Debemos estar atentos a las complicaciones puerperales de estas mujeres, como hemorragia posparto, infección de la herida operatoria y tromboembolismo, para lo cual el examen físico debe ser especialmente cuidadoso. El riesgo de tromboembolismo es cinco veces mayor en puérperas obesas comparadas con aquellas normopeso. Como se verá en el Capítulo TROMBOEMBOLISMO VENOSO DURANTE EL EMBARAZO, la obesidad es un factor de riesgo a considerar en las tablas de riesgo para definir el uso de tromboprofilaxis con heparina.